Aron Hsu 的部落格

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健保6800億大餅 流入誰口袋 2018/12/19

我是醫學大學教授，看到老百姓和政府所繳納貢獻的健保6800億元大餅，多數流入醫學中心，省思許久，雖然知道會引起巨大爭議，仍希望誠懇建言或許有機會改變我們目前以服務為導向的健保制度，讓健保與納稅人更健康更長壽。

林口長庚醫院去年曾爆發疑濫用子宮鏡檢查，抽審高達7成因非必要，遭健保核刪。據統計，前年門診與住院檢查量稱霸全台的林口長庚，電腦斷層（CT）檢查量也居冠，申請健保費用約4億元，比第二名的台大醫院多約5000萬元；高雄長庚磁振造影（MRI）約2134萬元為全台最多；腹部超音波則是台北馬偕約5235萬元居冠。很少人敢深入探究台灣的醫療水準聞名世界，為什麼這些醫學中心會做這麼多檢查？而最會賺錢的醫院林口長庚盈餘43億6000萬元，其次為高雄長庚、台大醫院 。
醫院當然要會賺錢才能生存，但成為最會賺錢的醫院，賺的是老百姓的健保費，且全球著名的醫院或是以治療成效、或是以病人為中心而聞名，以績效管理為目的的，恐怕只有台灣了。

醫院生存惡性競爭

台灣的健保制度基本上是有做事就給錢。但每科每一種檢查治療的給付，一般而言，外科和侵襲性的給付都較高，而動腦的科別如精神科、兒科、感染科、風溼免疫科等，用腦多動手少，因為沒有侵襲性治療，如內視鏡、超音波、心導管的醫療行為，給付較低。因為給付的差別待遇 ，使得多數內兒科醫師成為醫院的弱勢族群，每每被醫院的管理者請喝美式咖啡，聊聊如何增加更多的服務量和更高的業 績。
而這些曾經是全台最優秀學生的醫師們，從小就被訓練知道如何爭取第一名，也願意堅持且努力的醫師們，當然誰也不想落人之後，何況有業績之後更可名利雙收，怎麼可能不戮力而為？因為健保和醫院的獎勵制度下，每人都拚命衝業績。不一定要做檢查的，先做先收 ；不一定要住院的，勸病人住院；不一定要開的刀，先開先贏。雖然現在病人已經可以從網路獲得許多醫學常識，但醫師仍掌控了專業知識，病人在健康第一、保命要緊的原則下，當然多會接受醫師的建議。何況很多人都還有商業保險，住院檢查治療才可以拿回一些已繳交的保費，當然要住院，當然願開刀。

因為健保制度是有服務就給錢，醫院為了生存而惡性競爭，多做檢查、多住院、多開刀以賺取更多的健保費。有錢才能買更好的設備，塑造更好的環境，吸引更多的病人。為避免少賺錢少設備而被淘汰，就鼓勵醫師要多開刀、多做檢查、多收住院、多看門診 。甚至定出每科每人的月產值，每年甚至每季就會檢討，業績少不賺錢的主任就被換下台。病人去一趟急診或住院 ， 幾乎是做了一次全身的健康檢查。
雖然台灣的醫學院所教所學的是病史要問仔細，身體檢查要完整，用最簡單的檢查做出診斷，有歐美醫學教育的優良傳統。但畢業之後，制度和環境如此，絕大多數的醫師多少都會受到影響。有經驗有智慧的醫師，因為少做檢查、少住院，健保和醫院反倒不獎勵，因為這樣子的醫療行為是不會增加收入的。年輕的醫師因為經驗少，會多做檢查、多收住院的，能幫醫院創造業績，而病人也喜歡多做檢查多安心，住院又可領保險金，在醫療產業上可說是三贏，因而年輕的醫師反受到醫院的看重。
雖然台灣的醫學教育很先進，今年甚至是參加歐洲醫學教育年會的最大團體。但是這些優秀的醫學生一到了醫院，往往變形走樣。外人看來覺得不可思議，醫師竟成為高級的業務員，為達到醫院鎖定的目標，拚命看門診、開刀、收住院。或許有人會好奇，這些醫師為何自甘成為高級醫奴，為醫院賣命？其實應該不難理解，因為我們的醫療制度甚至整個社會體制，並不是北歐式的社會主義，講究公平、正義、自由、平等；反倒是鼓勵菁英份子踩在他人的頭上爭名奪利。人性總是趨吉避凶，會朝向對自己最有利的方向努力，制度如此，又怎能獨罪醫師？

改變健保服務導向

但我們是不是應該開始思考如何改變現行以醫療服務為導向的健保制度呢？怎麼讓健保制度更符合公平正義的原則呢？讓健保制度可以更有效的照顧病人和減少浪費呢？讓健保的資源可以永續經營，這是比軍公教年金改革更困難的工程，得罪的是菁英中的菁英，減低不同科別間醫師收入的差距，社會承擔得起嗎？健保實施以來，醫療支出增加了約3倍，但只是就醫便宜方便，治癒率並不算高，壽命也沒延長多少，能不改嗎？

筆名，醫學大學教授、醫學中心醫師